哮喘是一气道慢性炎症,具有多基因遗传倾向,以气道高反应性为特点,主要表现为发作性憋气、喘息、咳嗽、咳痰,个别仅表现为发作性咳嗽。遇刺激性气体、花粉等可诱发,缓解期无症状。临床上常见的是支气管哮喘,发作时支气管痉挛,呼气困难,严重影响患者生活质量,一般需长期应用糖皮质激素、β受体激动剂等吸入剂治疗。目前全世界有哮喘患者至少3亿人,我国哮喘发病率为l%~5%,约有3000万哮喘患者;哮喘的患病率呈上升趋势。在以哮喘为临床症状主要表现的患者当中,有相当一部分是由胃食管反流病引起的,或者胃食管反流病加重了原来哮喘,对于这部分患者以常规的糖皮质激素、β受体激动剂、茶碱等药物治疗效果差,但应用质子泵抑制剂治疗效果好,行胃镜下食管微量电流射频治疗或腹腔镜下胃底折叠术治疗可获长期疗效。胃食管反流病引起哮喘症状的机制1.胃内酸性液体反流通过咽部时形成喷射现象,喷射的酸性液体形成喷雾或者微滴,激惹鼻腔引起打喷嚏或流清涕,食管、气管共同开口于咽喉,当反流至咽部时,刺激咽部引起咳嗽,严重时喉部痉挛,引起吸气性困难,误吸进入气管,引起咳嗽、咳痰、憋喘。2.反流时胃酸对食管下端神经刺激,导致神经激肽分泌增加,神经激肽刺激气道,引起气道痉挛及分泌物增多。3.其他可能的还有胃食管反流物可通过刺激食管黏膜敏感受体兴奋迷走神经感受器,反射性引起支气管痉挛,从而诱发或加重哮喘。[诊断及治疗]1.胃食管反流病引起的哮喘有其特点,往往以大气道痉挛为主,与常见的支气管哮喘的呼气性困难不同而表现为吸气性困难,胸部听诊可能没有哮鸣音,但患者症状却严重,可致口唇发绀,类似于“寂静胸”,也可能以往教科书上描述的“寂静胸”大都是反流性哮喘。也有很多反流引起的哮喘或加重了原来的哮喘表现为呼气性呼吸困难。2.反流性哮喘患者往往有反酸、烧心、嗳气、反食等胃食管反流病症状表现,反酸、烧心等症状可诱发哮喘,饱食、饥饿、弯腰、卧位可诱发、加重哮喘,由于卧位易引起反流,很多患者夜间卧位可诱发,坐起饮水、进食可缓解。患者在治疗反酸、烧心等反流症状时,憋喘、咳嗽症状可获缓解。由于雌孕激素变化可降低食管下端括约肌压力,延缓胃排空,部分女性患者在月经前及月经期间呼吸道症状会明显加重。但部分患者无胃食管反流病症状,仅以呼吸道症状为表现。3.辅助检查食管阻抗(测酸)可见病理性酸反流,反流次数大于正常,症状发作与反流具有相关性。食管测压远端收缩积分往往低于正常,食管下段括约肌压力常低于正常,部分患者可见食管裂孔疝。胃镜可见食管炎、食管裂孔疝。其中对于反流诊断意义最大等检查为食管阻抗(测酸)检查。但所有检查只能说明患者是否患有胃食管反流病,不能说明呼吸道症状是由反流引起。如果阻抗检查呼吸道症状发作与反流具有相关性,可从侧面说明二者之间有一定关系,新近开展的痰(唾液)查胃蛋白酶也可从侧面说明二者有相关性。如患者疑似胃食管反流病,可行诊断性治疗,以胃食管反流病口服药物治疗,如呼吸道症状可获缓解,停药后症状复发,再服药又可获缓解,则说明呼吸道症状与胃食管反流有相关性。诊断性治疗对于没有消化道症状的患者来说,意义更大。4.治疗首选药物治疗及生活方式调整,药物以质子泵抑制剂为主。生活方式方面进食不要过快、过饱,过快会影响食管、胃蠕动节律,同时进入胃内气体过多,过饱会使胃内压过高,同时排空过慢。少吃辛辣、刺激饮食,少吃过甜、过咸、油腻饮食,少喝牛奶,多喝酸奶,不喝浓茶、咖啡,少吃巧克力;这些都会通过直接或间接因素影响胃的排空,降低食管下括约肌压力,增加下括约肌一过性松弛的机会。保持愉快心情,作息规律,保持好的睡眠;心情不好,作息无规律,睡眠差,都会通过植物神经及胃肠激素来影响胃的排空,降低食管下括约肌压力,增加下括约肌一过性松弛的机会。餐后慢走半小时;餐后慢走,可以促进胃的排空,但不要剧烈运动,已经证明,剧烈运动可以通过影响腹压、改变膈肌两侧的压力来加重、引起反流。避免做使腹部压力升高的动作,例如弯腰搬重物等。唱歌时尽量不要唱调很高的歌曲,很多歌星患有反流,就跟调高时运气改变膈肌两侧压力有关。睡觉时抬高床头15°,可有效减少夜间反流。抬高床头是指床头下垫物体,而不是将被子垫高。5.如药物治疗有效,但停不下来药物,或想获得更好疗效,可行胃镜下食管微量电流射频治疗或腹腔镜下胃底折叠术治疗,对于合并重度食管炎或患有食管裂孔疝的患者,胃底折叠术是最好的选择。如果确实无法确定呼吸道症状与胃食管反流病是否有相关性,但患者反酸、烧心等消化道症状明显,严重影响患者生活质量,患者有意愿治疗的患者,可行射频治疗或腹腔镜下胃底折叠术治疗,如呼吸道症状没有缓解,但消化道症状缓解了,也解决了患者一个问题。除上述治疗方式外,国内即将开展的治疗方式还有Linx手术(磁珠环),内镜下胃底折叠(Muse系统、OverStitch系统),相信随着时代的发展,会有更多的治疗方式来解决胃食管反流病的问题。本文系纪涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Barrett食管是指食管下端粘膜细胞由于长期反流刺激由鳞状细胞化生为柱状上皮细胞的一种适应性改变。现在一般认为是一种癌前病变,总体癌变率约为0.1-0.15%。由Barrett食管(巴雷特食管)到食管腺癌一般经历GERD(胃食管反流病)—胃上皮化生(Barrett食管)—肠上皮化生—轻度、中度、重度不典型增生(低级别上皮瘤变、高级别上皮内瘤变)—腺癌这个过程,由轻度、中度不典型增生发展为重度不典型增生的概率波动较大,约为0.5-13.4%。由Barrett食管(巴雷特食管)变为食管腺癌的危险因素有:有反酸、烧心等反流症状(特别是发作频繁、夜间反流明显、病史长的患者)、胃镜见有反流性食管炎(特别是重度食管炎)、Barrett食管的长度(长段的癌变机会要大于短段和超短段的)、超重(BMI30>25-30)、吸烟、胸部放射、水果和蔬菜摄入低、使用松弛食管下端括约肌的药物、50岁以上男性、有食管癌家族史等,其中凡是能加重反流的因素都可增加Barrett食管癌变的机会,罹患以上危险因素越多,发生癌变的机会越大。防治原则是控制胃食管反流,消除症状,防治并发症。方法有生活干预、药物、内镜下治疗及手术治疗。理论上讲避免胃食管反流的措施也会降低Barrett食管(巴雷特食管)癌变的机会,但目前还没有证据表明口服质子泵抑制剂和胃底折叠术治疗胃食管反流病可以减少Barrett食管(巴雷特食管)癌变的机会,所以不推荐预防性使用质子泵抑制剂(PPI)。由于Barrett食管局限于粘膜,现已不应用手术治疗,胃镜下治疗主要有氩离子凝固术(APC)电凝技术、激光治疗、冷冻治疗、热探头治疗、粘膜切除(EMR)、粘膜剥离(ESD)、射频(RFA),其中RFA以治疗效果明显、创伤小、安全性高而得到广泛应用,美敦力公司的Barrex射频消融系统可有效消除食管癌变前期的Barrett食管,并可有效防止病情进展,2年的长期随访表明,完全根除率在90%以上。射频治疗的工作原理是电子发生器产生460-500KHz的射频电流,使和电极接触的周围组织内的极性分子和离子产生高速振动和摩擦,继而转化为热能,从而使局部组织细胞蛋白质发生不可逆的热凝固变性、坏死。Barrex系统的消融阵列技术能够控制能量传达的深度(800-1000um),以减少破坏结构相关的并发症危险。在对组织不造成显著伤害的情况下将治疗效果最大化,能够有效的破坏柱状上皮层、固有层及部分固有粘膜肌层,而不会损伤粘膜下层,健康组织也能够重新生长。对能量的一致控制能够去除粘膜上皮层,减少对腺体的潜在伤害,提高患者的耐受性。而EMR(内镜下粘膜切除术)ESD(内镜下粘膜剥离术)不能控制深度,有较高的破坏组织的风险。Barrex射频治疗系统分HALO360和HALO90两种,其中HALO360主要治疗环周Barrett食管,HAIO90主要治疗舌状及岛状,都在胃镜直视下操作,未来消融导管会更加微型化,可通过胃镜活检孔插入,治疗范围也会更加广泛。Barrex射频治疗系统相对比较安全,除治疗Barrett食管外,对消化道扁平病变均有治疗作用,适应症为:1.Barrett食管伴高级别上皮内瘤变 2.Barrett食管不伴异性增生 3.消化道平坦的高级别上皮内瘤变4.消化道低级别上皮内瘤变 5.消化道粘膜内癌的可见病变 6.贲门的肠上皮组织转化(化生) 7.鳞状上皮异性增生 8.胃食管早期鳞癌 9.食管鳞状上皮乳头样增生 10.胃食管鳞癌残余病灶的治疗。其他可能的适应症:1.胃窦血管扩张 2.放射性直肠炎 3.Mallory-Weiss综合征,即食管贲门粘膜撕裂综合征 4.动静脉畸形 5.血管发育不良6.Dieulafoy病变 7.血管瘤。绝对禁忌症:1.严重心脏病 2.严重肺部疾病 3.患有精神疾病,不能配合内镜检查者 4.怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者 5.消化道急性炎症,尤其是腐蚀性炎症患者 6.明显的胸腹主动脉瘤 7.脑卒中患者。相对禁忌症:1.心肺功能不全 2.消化道出血,血压波动较大或不稳定 3.严重高血压患者,血压偏高 4.严重出血倾向,血红蛋白低于50g/L或凝血时间延长超过1.5秒以上 5.高度脊柱畸形 6.消化道巨大憩室。术前准备类似于无痛胃镜,前一天晚9点后禁止进食,抗凝药、抗血小板药要提前一段时间(华法林3-5天,阿司匹林7-10天),治疗当天禁止饮食,对适当的水分摄取不加以限制,除了高血压、脑梗塞、心脏病等需要内服的药物外,其他药物最好停止服用。治疗后24小时内可进流质饮食,第二天可根据自己的症状逐渐进软食,最后过渡到正常饮食。一般治疗后12周内镜随访。
Barrett食管是食管对长期反流刺激(胃酸、胃蛋白酶、胆汁)的一种适应性改变,由鳞状细胞化生为柱状细胞。虽本身没有任何症状,但做为一种癌前病变,还是需要早诊早治,因为高达2/3的食管癌发生于Barrett食管诊断后一年内。所以,一旦诊断为Barrett食管后,需随访及及时治疗。我国对随访方案的规定:Barrett食管不伴异性增生每2年随访1次,如连续2年未检出异性增生和早癌,则每3年随访一次;Barrett食管伴有轻度异性增生每6个月随访1次,如连续2次随访异性增生无进展,可每1年随访一次;Barrett食管伴重度异性增生则建议内镜下治疗或手术治疗,如不治疗则密切监测随访,每3个月随访1次,直至检出粘膜内癌。低级别不典型增生被视为癌变的第一步,与无不典型增生的Barrett食管患者相比,伴有低级别不典型增生时食管癌发生率要高5-6倍,所以一旦有不典型增生,应尽早治疗,治疗首选内镜下治疗,而内镜下治疗首选射频消融术,美敦力公司的Barrex射频消融系统可有效消除食管癌变前期的Barrett食管,并可有效防止病情进展,2年的长期随访表明,完全根除率在90%以上。射频治疗的工作原理是电子发生器产生460-500KHz的射频电流,使和电极接触的周围组织内的极性分子和离子产生高速振动和摩擦,继而转化为热能,从而使局部组织细胞蛋白质发生不可逆的热凝固变性、坏死。Barrex系统的消融阵列技术能够控制能量传达的深度(800-1000um),以减少破坏结构相关的并发症危险。在对组织不造成显著伤害的情况下将治疗效果最大化,能够有效的破坏柱状上皮层、固有层及部分固有粘膜肌层,而不会损伤粘膜下层,健康组织也能够重新生长。对能量的一致控制能够去除粘膜上皮层,减少对腺体的潜在伤害,提高患者的耐受性。而EMR(内镜下粘膜切除术)ESD(内镜下粘膜剥离术)不能控制深度,有较高的破坏组织的风险。Barrex射频治疗系统分HALO360和HALO90两种,其中HALO360主要治疗环周Barrett食管,HAIO90主要治疗舌状及岛状,都在胃镜直视下操作,未来消融导管会更加微型化,可通过胃镜活检孔插入,治疗范围也会更加广泛。Barrex射频治疗系统相对比较安全,除治疗Barrett食管外,对消化道扁平病变均有治疗作用,适应症为:1.Barrett食管伴高级别上皮内瘤变 2.Barrett食管不伴异性增生 3.消化道平坦的高级别上皮内瘤变 4.消化道低级别上皮内瘤变 5.消化道粘膜内癌的可见病变 6.贲门的肠上皮组织转化(化生) 7.鳞状上皮异性增生 8.胃食管早期鳞癌 9.食管鳞状上皮乳头样增生 10.胃食管鳞癌残余病灶的治疗。其他可能的适应症:1.胃窦血管扩张 2.放射性直肠炎 3.Mallory-Weiss综合征,即食管贲门粘膜撕裂综合征 4.动静脉畸形 5.血管发育不良6.Dieulafoy病变 7.血管瘤。绝对禁忌症:1.严重心脏病 2.严重肺部疾病 3.患有精神疾病,不能配合内镜检查者 4.怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者 5.消化道急性炎症,尤其是腐蚀性炎症患者 6.明显的胸腹主动脉瘤 7.脑卒中患者。相对禁忌症:1.心肺功能不全 2.消化道出血,血压波动较大或不稳定 3.严重高血压患者,血压偏高 4.严重出血倾向,血红蛋白低于50g/L或凝血时间延长超过1.5秒以上 5.高度脊柱畸形 6.消化道巨大憩室。术前准备类似于无痛胃镜,前一天晚9点后禁止进食,抗凝药、抗血小板药要提前一段时间(华法林3-5天,阿司匹林7-10天),治疗当天禁止饮食,对适当的水分摄取不加以限制,除了高血压、脑梗塞、心脏病等需要内服的药物外,其他药物最好停止服用。治疗后24小时内可进流质饮食,第二天可根据自己的症状逐渐进软食,最后过渡到正常饮食。一般治疗后12周内镜随访。
Barrett食管(巴雷特食管)是怎么回事?Barrett食管(巴雷特食管)会癌变吗?Barrett食管(巴雷特食管)怎么治疗?Barrett食管(巴雷特食管)是1950年一个叫Barrett的英国医生首先报道的,所以叫Barrett食管(巴雷特食管)。是指食管下端粘膜细胞由于长期反流刺激由鳞状细胞化生为柱状上皮细胞的一种适应性改变,主要是胃酸和胃蛋白酶刺激引起的食管粘膜损伤,同时胆汁成分也起了重要作用。Barrett食管本身没有症状,主要以反流症状为症状表现,但约40% Barrett食管患者没有反流症状。现在一般认为是一种癌前病变,但并不意味着患有Barrett食管(巴雷特食管)后一定会发展为癌症,总体癌变率约为0.1-0.15%,而且Barrett食管(巴雷特食管)患者很少死于Barrett腺癌。由Barrett食管(巴雷特食管)到食管腺癌一般经历GERD(胃食管反流病)—胃上皮化生(Barrett食管)—肠上皮化生—轻度、中度、重度不典型增生(低级别上皮瘤变、高级别上皮内瘤变)—腺癌这个过程,有时可能会不经过肠化而直接出现不典型增生,重度不典型增生癌变的机会约为每年6%,有时虽取病理提示重度不典型增生,但由于取材位置不同及与原位癌难以区分等其他原因,实际上已经是原位癌了,由轻度、中度不典型增生发展为重度不典型增生的概率波动较大,约为0.5-13.4%。由Barrett食管(巴雷特食管)变为食管腺癌的危险因素有:有反酸、烧心等反流症状(特别是发作频繁、夜间反流明显、病史长的患者)、胃镜见有反流性食管炎(特别是重度食管炎)、Barrett食管的长度(长段的癌变机会要大于短段和超短段的)、超重(BMI30>25-30)、吸烟、胸部放射、水果和蔬菜摄入低、使用松弛食管下端括约肌的药物、50岁以上男性、有食管癌家族史等,其中凡是能加重反流的因素都可增加Barrett食管癌变的机会,罹患以上危险因素越多,发生癌变的机会越大。防治原则是控制胃食管反流,消除症状,防治并发症。方法有生活干预、药物、内镜下治疗及手术治疗。理论上讲避免胃食管反流的措施也会降低Barrett食管(巴雷特食管)癌变的机会,但目前还没有证据表明口服质子泵抑制剂和胃底折叠术治疗胃食管反流病可以减少Barrett食管(巴雷特食管)癌变的机会,所以不推荐预防性使用质子泵抑制剂(PPI)。由于Barrett食管局限于粘膜,现已不应用手术治疗,胃镜下治疗主要有射频(RFA)、粘膜切除术(EMR)、粘膜剥离术(ESD),或RFA与EMR、ESD联合,其中RFA以治疗效果明显、创伤小、安全性高而得到广泛应用,随访表明不典型增生及肠化的长期(2年以上)完全根除率在90%以上。本文系纪涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.饮食:进食不要过快、过饱,过快会影响食管、胃蠕动节律,同时进入胃内气体过多,过饱会使胃内压过高,同时排空过慢。少吃辛辣、刺激饮食,少吃过甜、过咸、油腻饮食,少喝牛奶,多喝酸奶,不喝浓茶、咖啡,少吃巧克力,不抽烟、不饮酒;这些都会通过直接或间接因素影响胃的排空,降低食管下括约肌压力,增加下括约肌一过性松弛的机会。2.保持愉快心情,作息规律,保持好的睡眠;心情不好,作息无规律,睡眠差,都会通过植物神经及胃肠激素来影响胃的排空,降低食管下括约肌压力,增加下括约肌一过性松弛的机会。3.餐后慢走半小时;餐后慢走,可以促进胃的排空,但不要剧烈运动,已经证明,剧烈运动可以通过影响腹压、改变膈肌两侧的压力来加重、引起反流。4.避免做使腹部压力升高的动作,例如弯腰搬重物等。5.唱歌时尽量不要唱调很高的歌曲,很多歌星患有反流,就跟调高时运气改变膈肌两侧压力有关。6.睡觉时抬高床头15°,可有效减少夜间反流。抬高床头是指床头下垫物体,而不是将被子垫高。7.肥胖患者减肥,国内外流行病调查均证实随BMI的增加,胃食管反流病发病率相应增加。本文系纪涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
PPI长期使用或与其他药物联合使用不良后果及防治第二炮兵总医院胃食管反流病科 纪涛 药物治疗胃食管反流病主要是通过抑制胃酸分泌来实现的,胃酸的分泌是由胃壁细胞分泌,通过质子泵将胃腔的钾离子移入壁细胞,将氢离子移入胃腔,实现胃酸的分泌。质子泵抑制剂(PPI)通过对质子泵的抑制,阻断这一过程,得以抑制胃酸分泌。质子泵抑制剂口服后经十二指肠吸收,可选择性地浓缩在胃壁细胞的酸性环境中,在壁细胞中可存留24小时,作用专一,选择性高,副作用较小。 PPI虽然副作用较小,但是还是有副作用的,约有小于2%的患者有头痛、腹泻、消化不良等副作用。长期使用的副作用主要有:1.萎缩性胃炎、胃息肉。长期使用PPI,会导致腺体萎缩,出现萎缩性胃炎、胃息肉,如为避免出现该副作用或降低发生的机会,可同时口服瑞巴派特片、替普瑞酮胶囊等促内生前列腺素合成及改善胃循环、保护胃黏膜的药物,如已经出现萎缩性胃炎,也可通过服药治疗逆转或防止进一步发展,对胃息肉可内镜下钳除、氩离子凝固、套扎、粘膜下剥离或切除治疗。2.影响包括钙离子、镁离子在内的等微量元素的吸收。如长期服用PPI,通过血液离子分析,发现低钙、低镁或出现低钙、低镁症状,排除其他导致低钙、低镁等的疾病后,可通过口服补钙、补镁制剂来改善;但仍有部分患者不能改善。3.导致髋部、腕部等部位骨质疏松。但导致骨折风险增加机会不大,如没有其他导致骨折的风险,可以长期服用。4.导致空肠上段菌群失调,难辨梭菌感染机会增加,出现腹泻等症状。长期服用PPI,由胃内进入十二指肠、空肠的胃液酸度降低,引起菌群失调,可口服肠道益生菌或抗菌药物治疗。5.增加社区获得性肺炎的感染机会,推测发生机制可能与服用PPI后胃酸的屏障机制降低有关,但服用时间大于2个月的长期服用患者感染机会没有增加。6.降低氯吡格雷等抗血小板药物疗效。由于PPI和氯吡格雷均通过细胞色素P450(CYP 2C19)酶在肝脏代谢,二者存在竞争性抑制,PPI与氯吡格雷联合应用,从机制上会导致氯吡格雷的活性代谢产物减少,使其抗血小板作用减弱,造成心血管不良事件发生率增加。对于同时服用氯吡格雷患者可服用较少通过细胞色素P450(CYP 2C19)酶代谢的泮托拉唑、雷贝拉唑治疗,近期也有报道认为埃索美拉唑影响也较小。6.可能会影响VitB12的吸收。理论上讲胃酸可促进食物中蛋白的溶解,促进VitB12的释放,对胃酸的抑制会影响VitB12的吸收,但通过临床观察,长期服用PPI患者中血VitB12水平降低患者与未降低患者同型半胱氨酸水平和平均红细胞体积并无差异。7.增加其他细菌感染机会:由于胃酸的作用,胃内除幽门螺旋杆菌外其他细菌难以存活,应用质子泵抑制剂后,随胃内酸度的降低,增加了细菌等微生物在胃内存活机会,这些细菌会促使硝酸盐向亚硝酸盐转化,可能增加胃癌发生机会。抗反流药物主要有抑酸剂和制酸剂,抑酸剂主要有PPI和组胺H2受体拮抗剂,代表药物为奥美拉唑和雷尼替丁。由于组胺H2受体拮抗剂作用于酸产生的起始阶段,PPI作用于最终阶段,PPI和质子泵结合后是不可逆的,直至壁细胞死亡,所以所以PPI后就不用使用组胺H2受体拮抗剂。制酸剂以铝碳酸镁片(达喜)为代表,这类药物不吸收,主要对酸起到中和作用和对胆汁的吸附作用,和这类药物联合应用时应避免同时服用,以免影响PPI的吸收,PPI服用应空腹服用,但雷贝拉唑没有要求,饭前、饭后服用均可。治疗胃食管反流病有时质子泵抑制剂会和调整或增强胃动力药物如曲美布汀、吗丁啉同时应用,质子泵抑制剂和这些药物之间无拮抗,可以同时应用。 治疗胃食管反流病基本药物是PPI,一般需长期服药,如不想长期服药、出现或担心出现副作用,可选择食管微量电流射频治疗或腹腔镜微创手术治疗,达到不服药或减少服药的目的。
机制胃食管反流可以通过多种机制导致哮喘,但是长期哮喘是否会增加反流的风险?西班牙流行病学中心的Aria Ruigo—lfleZ医生通过研究发现,哮喘患者发生胃食管反流疾病的风险大大增加。长期咳喘的患者为什么会出现反流?其最可能的原因有以下几种。哮喘患者长期反复的气道阻塞和肺的过度充气致使胸腔负压增大,腹内压增高,胸腹压力梯度增大,同时用力吸气会降低食管下段压力,使食管下段括约肌张力减低,致使哮喘患者的胃食管反流发生和加重。支气管痉挛时,肺充气过度,使哮喘患者膈肌位置下降,其增强食管下段括约肌张力的作用减弱,也会引发胃食管反流病。支气管痉挛、肺过度充气和过度充气对肺牵张感受器的刺激,反射性引起食管下段括约肌的松弛,使反流发生。治疗哮喘常用支气管扩张药物,这些药物在松弛气道平滑肌的同时也松弛了食管括约肌,降低食管下段括约肌的张力,减弱了食管括约肌阻止反流的功能和作用。应用茶碱类药物治疗哮喘时可以增加胃酸分泌,研究显示,哮喘患者在茶碱血约浓度达到治疗水平时,其胃食管反流病的患病率高于末达到治疗水平患者。全身使用肾上腺素能制剂也可以降低食管下段括约肌张力,出现反流。治疗哮喘患者如果并发反流,除原有的咳喘症状外,会产生反酸、烧心等反流症状,降低生活质量;同时反流可以导致和加重哮喘;反流和哮喘相互影响,这一恶性循环可致胃食管反流进行性加重或顽固性哮喘加重。治疗哮喘患者如果并发反流,除原有的咳喘症状外,会产生反酸、烧心等反流症状,降低生活质量;同时反流可以导致和加重哮喘,使咳喘加重;反流和哮喘相互影响这一恶性循环,可致胃食管反流进行性加重或顽同性哮喘。在治疗上,哮喘患者如果并发了反流,首先还应当治疗咳喘,控制气道炎症,只有控制引起反流的原发素,才能更好地控制反流。在控制好呼吸道症状的基础上,主要是应用质子泵抑制剂,常用的有埃索美拉唑、雷贝托哗,它们对质子泵的抑制是不可逆的,应用后会降低胃液的酸度,从而减低对食管的刺激,进而减轻反流的症状。应该指出,应用质子泵抑制剂后,反流可能还会存在,只是刺激性减轻了。另一种机制是,当胃液酸度降低时,食管下段括约肌的张力会提高,从而减少反流的机会。其次,可以应用以多潘立酮为主的胃动力药,通过加快胃液的排空,减少反流的机会,与其他胃动力药(西沙必利等)不同的是,多潘立酮还有增加食管下端括约肌张力的用,但近期也有人提出,胃动力药在反流治疗上并无多大实际作用。再次,可以应用抗酸剂和胃黏膜保护剂,主要是起到中和胃酸的作用,以铝碳酸镁片为主要代表。如果哮喘并发反流的患者,治疗反流时,在反流症状控制的基础,咳喘症状进一步减轻,则说明重视反流的治疗是有必要的,这时可考虑反流的微量射频治疗或手术治疗。
直播时间:2021年12月28日22:05主讲人:纪涛副主任医师火箭军特色医学中心胃食管反流病中心
直播时间:2021年12月22日21:55主讲人:纪涛副主任医师火箭军特色医学中心胃食管反流病中心
Toupet胃底折叠术治疗合并crest综合征胃食管反流病患者一例患者郑某,女,31岁,因“反酸、烧心4年,吞咽困难1年”于2014年9月入我科。主要症状及病史:4年前无明显诱因出现反酸、烧心症状,并常觉背痛,有时嗳气,严重时反酸可至口中,口吐酸水,反酸严重时有时伴有咳嗽,痰较少,不易咳出。就诊于吉林大学医院,行胃镜检查,提示反流性食管炎、食道溃疡,给予泮托拉唑、伊托必利等药物治疗,上述症状均可缓解,此后持续服用质子泵抑制剂。近1年来,又出现吞咽困难症状,进食时需同时饮水。10天前咳嗽症状加重,服用“止咳糖浆”等药物治疗,无明显效果。既往遇冷水及冷空气双手、双脚颜色苍白、发绀,遇热可缓解6年,就诊于北京协和医院确诊为雷诺氏征。患者入院后,行胃镜检查提示反流性食管炎LA-C,食管高分辨率测压提示食管无动力。血抗着丝点抗体(ACA)阳性,抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Scl-70抗体等其余自身免疫抗体均阴性。确诊为:胃食管反流病、Crest综合征,并行腹腔镜下胃底折叠术(Toupet)治疗。术后3个月复查,未再出现反酸、烧心、咳嗽症状,吞咽困难症状有所改善,胃镜下见食管炎痊愈,食管高分辨率测压提示食管无动力。6个月、1年、2年复查,均未再有反酸、烧心、咳嗽症状,吞咽困难症状有部分改善。较一般胃食管反流病患者,该患者食管高分辨率测压提示食管无动力。血ACA阳性,抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Scl-70抗体等其余自身免疫抗体均阴性。ACA为CREST综合征的特异性抗体,阳性率为40%一90%。CREST是皮下钙化、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化、毛细血管扩张五个英文单词字头的缩写,CREST综合征被认为是系统性硬化征的亚型,预后较好,病情可保持较长的稳定期,临床表现与小血管病变及纤维化有关,国外有文献报道血ACA阳性、抗Scl-70抗体的患者食道受累的范围更广。目前该病病因不明,可能与遗传、感染、环境、雌激素等原因造成的体液免疫和细胞免疫异常有关。临床上出现5种特征中的三种或三种以上表现即可确诊。早期可有一种或两种临床症状,随着病情的进展可发展成为完全的CREST综合征。该患者临床特征符合2种,结合ACA阳性,也诊断为crest综合征。由于食管无动力,反流后食管无酸清除能力,所以食管炎明显严重,长期食管炎、食管溃疡,会产生瘢痕,加重吞咽困难。 因患者食管无动力,故取Tuopet术式,术后既解决了反流问题,也未加重吞咽困难。反流控制后,反酸、烧心症状控制,咳嗽症状考虑为反流物误吸所致,术后亦控制。食管炎症控制后,加重吞咽困难因素去除,吞咽困难也有所缓解。对于crest综合征等自身免疫性疾病由于食管肌层纤维化,食管动力差或无动力,食管酸清除下降或无酸清除能力,合并反流后,烧心症状及食管炎严重,行Tuopet胃底折叠术治疗,可有效改善反流症状,又不加重吞咽困难。